תביעה לסדר: הכללים החדשים בתביעות מול חברות הביטוח

חוזר שהוציא לאחרונה אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון קובע כללים ברורים בנוגע לבירור ויישוב תביעות על ידי חברות הביטוח שמטרתו להגביר את השקיפות ולקצר את ההליך הכרוך בתשלום הפיצוי למבוטח. החוזר, שהמפקח על הביטוח ידין ענתבי הגדיר אותו "מהחוזרים החשובים שפורסמו על ידי אגף שוק ההון", עתיד להיכנס לתוקף בינואר 2011. "כלכליסט" מציג את עיקרי השינויים ובודק באיזה אופן צפוי החוזר החדש לשנות את ההתנהלות מול חברת ביטוח במקרה של תביעה. יצוין כי בנוגע לתביעות בתחום ביטוח רכב חובה, יחול החוזר רק מ־1 ביולי 2011.

להלן כל החובות שיחולו על חברות הביטוח:

1. קביעת כללים ברורים ליישוב תביעות

החידוש: חברות ביטוח וקרנות פנסיה יידרשו לקבוע לראשונה מערכת כללים סדורה לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור. לכל מבוטח תהיה גישה לכללים הללו באתר האינטרנט של חברת הביטוח והחברות יחויבו למסור העתק מהם לכל דורש.

המצב היום: חברות הביטוח רשאיות אך לא חייבות לקבוע כללים ליישוב תביעות ואין להן חובה לפרסמם.

המשמעות: כשמבוטח יבחר בחברת ביטוח מסוימת, הוא יוכל לשוטט באתרי האינטרנט של חברות הביטוח השונות ולגלות כיצד הן עתידות לטפל בתביעות שיוגשו נגדן. באוצר מבהירים כי כך תתאפשר תחרות גדולה יותר בין חברות הביטוח על השירות ללקוחות בזמן תביעה.

2. מסירת הודעה מנומקת בכתב על דחיית תביעה
החידוש: כשחברת הביטוח תחליט לדחות תביעה יהיה עליה למסור למבוטח על כך הודעה בכתב שבה עליה לנמק את הדחייה, כולל פירוט מדוקדק של תנאי פוליסת הביטוח או תקנון קרן הפנסיה או הסייג שנקבע במועד הצטרפות המבוטח שבגינם נדחתה התביעה. עוד קובע החוזר כי חברת ביטוח שדחתה את התביעה לא תוכל בעתיד (למשל בבית משפט) להוסיף טיעון אחר שלא פורט בהודעת הדחייה, אלא אם לא ידעה אז על עובדות שביסוד הנימוק הנוסף.

היום: לדברי עו"ד ד"ר אסף ורשה "כבר כיום חברות הביטוח נדרשות לנמק את הודעת הדחייה, וזאת מכוח פסיקה של בתי המשפט כך שבפועל החקיקה מיושמת".

המשמעות: עם יישום החוזר יוכל המבוטח לדעת בדיוק מדוע חברת הביטוח דחתה את התביעה ולהיערך בהתאם, למשל באמצעות הגשת ערעור.


3. מתן מידע מלא ומפורט למבוטח

החידוש: ברגע שתשוגר לחברת הביטוח או אפילו לסוכן הביטוח הודעת התביעה נגדה, ואם חברת הביטוח לא החליטה מיידית לשלם את הפיצוי, עליה לשלוח למבוטח בהקדם האפשרי את המסמכים הבאים: מערכת כללים ליישוב תביעות שהיא יצרה; הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מכם, ובכלל זה זכותכם לקבל החזר מחברת הביטוח על הוצאות מסוימות כמו צעדים שנקטתם כדי להקטין את הנזק; החזר בשל תשלום למומחה עבור חוות דעת; פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מכם לשם בירור התביעה; והודעה על תקופת ההתיישנות של התביעה. אם מאוחר יותר תגלה חברת הביטוח שהיא צריכה מידע נוסף לבירור התביעה, עליה להודיע זאת בתוך 14 יום.

המצב היום: חברת הביטוח לא חייבת למסור את כל הפרטים המפורטים לעיל, אך בפרקטיקה חברות ביטוח מסוימות נוהגות לצרפם. בכל מקרה הדרישה שלפיה יש להודיע על דרישת פרטים נוספים בתוך פרק זמן מוגבל לא קיימת, וחברות ביטוח רבות מתישות את המבוטח בדרישת מסמכים על גבי מסמכים ללא כל מגבלה. אחת ההתניות היותר חשובות בדרישה היא איסור על חברת הביטוח לדרוש מסמכים שתובע סביר לא יכול להשיגם. לדברי עו"ד ורשה, "הפרקטיקה הנהוגה כיום היא שכשחברת ביטוח שולחת מכתב דרישת מסמכים היא מסמנת X כמעט ליד כל סעיפי המסמכים האפשריים". כעת, לדבריו, חברת הביטוח תוכל לדרוש רק מסמכים שרלבנטיים לתביעה ורק מסמכים שהם בני השגה.

המשמעות: המבוטח יידע בדיוק מה חברת הביטוח דורשת ממנו ואילו מסמכים יש להשיג כדי לזכות בתביעה.

4. דיווח על תקופת ההתיישנות

החידוש: אחד החידושים החשובים בחוזר נוגע לנושא ההתיישנות. לראשונה נדרשת הבלטה מיוחדת של תקופת ההתיישנות תוך הבהרה כי רק הגשת תביעה לבית משפט (ולא הגשת התביעה לחברת הביטוח) עוצרת את מירוץ ההתיישנות. אם חברת הביטוח לא כללה בהודעתה את נושא ההתיישנות, יראו את חברת הביטוח כאילו הסכימה שהתקופה שבין המועד הראשון שבו היה עליה לתת את ההודעה (ההתכתבות הראשונה עמכם בנוגע לתביעה) ועד שנתנה לכם (אם בכלל) בפועל הודעה על נושא ההתיישנות לא תיכלל במניין תקופת ההתיישנות.

המצב היום: לדברי עו"ד אורן בושרי, חברות הביטוח נוהגות לציין לקונית בצד השמאלי של מכתבי הדרישה שהן משגרות את המשפט הבא: "מבלי לפגוע בטענת התיישנות".

המשמעות: המבוטח יידע בדיוק כמה זמן נותר, שלאחריו לא יוכל יותר לקבל פיצוי מחברת הביטוח. חברת הביטוח לא תוכל יותר להתיש מבוטחים כדי להתחמק מתשלום.

5. שליחת הודעה מנומקת על החלטת אי־זכאות

החידוש: חברת ביטוח שהחלה לשלם תשלומים תקופתיים, לדוגמה במקרה של פגיעה בתאונה שגרמה לחוסר יכולת לעבוד, ולאחר תקופה מסוימת מחליטה לבחון מחדש את הזכאות לתשלום, יכולה לעשות זאת אולם רק תחת תנאים מסוימים. אסור לה להפסיק את התשלומים לפני שהשלימה את הבדיקה מחדש של הזכאות ולפני שהודיעה על כוונתה לעשות זאת. עליה להודיע על כך לפחות 30 יום מראש אך לא יותר מ־60 יום מראש, תוך ציון הנימוקים הרלבנטיים.

המצב היום: חברת ביטוח שמחליטה כי המבוטח אינו זכאי עוד לתשלומים תקופתיים יכולה פשוט לחדול לשלם בלי הודעה מוקדמת.

6. איסור להציע פשרות חסרות שחר

החידוש: אסור לחברת ביטוח להציע הצעת פשרה בלתי סבירה. על חברת הביטוח לתת נוסח הצעת פשרה מסודר ולאפשר לתובע זמן סביר לעיין בו.

המצב היום: לדברי עו"ד אורן בושרי, חברות הביטוח נוהגות להשתמש בחוקרים שלהן כדי שאלו ישדלו את המבוטחים לחתום בו במקום על הסדרי פשרה גרועים.

המשמעות: למבוטח תהיה שהות מספיקה לקרוא את הצעת הפשרה וללמוד אותה בלי להיות נתון ללחצים מצד חברת הביטוח.